توصيف و تشخيص

حملات پاتيك مشتكل ازمجموعه‌اي مخوف از علائم فيزييك است كه ممكن است شامل تپش قلب، تعريق، ارزش و ارتعاش،‌نفس تنگي و احساس خفگي، درد در ناحيه قفسه سينه، حالت تهوع، سرگيجه، احساس جدايي و تنهايي غيرواقعي، ترس از دست دادن كنترل و ديوانه شدن،‌ترس از مرگ، كرخي و خارش، و فلش‌هاي داغي يا سردي باشد. حملات هراس ناگهاني و در حدود 10 و گاهي تا سي دقيقه ادامه دارد.

آگروفوبیا از طريق ترس از قرار گرفتن در فضاهاي باز، اماكن عمومي، پل‌ها و يا تونل‌ها، سفر با اتوبوس يا قطار يا اتومبيل يا هواپيما و همچني ترس از قرار گرفتن در شرايطي كه راه فرار از آن مسدود است تشخيص داده مي‌شود. شخص ممكن است از اين شرايط اجتناب كند و يا آنها را با ناراحتي مفرط تحمل كند.

بسياري از اين افراد زندگي خود را با نياز به اجتناب از انواع موقعيت‌ها ساختار مي‌دهند و درنتيجه به افسردگي مبتلا خواهند شد.

-شيوع و سير دوره بين 5/1 تا 8/3 درصد است و نسبت زن به مرد 2 به 1 است و عموماً اولين حمله پاتيك در اويل 20 سالگي است.

اين دو اختلال ارزش ژنتيكي هر سطحي دارد. علائم زيست شناختي آن شامل آلكالوز تنفس خشني مي‌باشد. اين افراد پاسخ شديدي به انفوزيون لاكتات و استنشاق دي‌اكسيد كربن نشان مي‌دهند با توجه به تأثير عوامل زيست شناختي در اختلال پاتيك داروهاي خاصي (مانند ايمپرامين و فلووكسامين) از حملات بعدي پاتيك جلوگيري مي‌كند.

-شرايط همبود با اختلال پاتيك در شرايط زير است: افسردگي اساسي با اختلال ديستايميك، فوبي اجتماعي، اخلال اضطراب منتشر، اختلال وسواس جبري، فوبي خاص، خود بيمارانگاري و نهايتاً افراط در مصرف مواد و وابستگي شديد به آنها.

-در تشخيص افتراقي از آنجا كه بسياري از علائم پانيك شبيه به بسياري از موارد مشابه شرايط طي شديد است براي بيماري داشتن يك معاينه پزشكي (قلبي عروقي –تنفسي- هورموني –درون‌ريز –عصبي ماهيچه‌اي –اورال –هماتولوژيكال –وابسته به دارو) قبل از آغاز معالجات روان‌شناختي ضروري است.

اختلال پاتيك از ديگر اختلالات اضطرابي متفاوت است. بدين معنا كه آنها بيشتر واسته به موقعيت يا پس‌زمينه هستند. (فرايند تشخيص افتراقي را در نمودار تشخيص اختلال پاتيك با ترس از فضاي باز (شكل 1-1) [ص 7] مشاهده كند.

-درك اختلال پانيك و آگورا فوبيا با اصطلاحات شناختي –رفتاري

در مدل شناختي –رفتاري چنين فرض شده است كه افراد متبلا به اختلال پانيك ممكن است براي اولين بار باشوكي پانيك، يا سطح بالايي از اضطراب مربوط به آسيب پذيري بيولوژيك، استرس يا دلايل فيزييك (مانند بيماري) را تجربه مي‌كند كه درنهايت موجب اجتناب از موقعيت‌هاي خاص و رفتارهاي محتاطانه خواهد شد.

-در بررسي «عوال شناختي» كه منجر به اين اختلالات مي‌شد، ديده شده كه اولين حمله پانيك در ابتدا با يك اتفاق استرش‌آميز در زندگي آغاز مي‌شود و نخستين حمله پانيك به‌عنوان يك فاجعه تعبير مي‌گردد. نتيجه اجتناب‌هاي پانيك  آگورافوبيا نيز در ذهن اين افراد، با محرك‌هاي متفاوتي ربط پيدا خواهد كرد و پاتيك از طريق انحرافات شناختي بيمار شديدتر خواهد شد. اين تحريفات شناختي بر اضطراب انتظار، حساسيت‌هاي جسمي و خود انتقادي متمركز هستند. تكنيك‌هاي درمان شناختي –يعني، شناسايي و چالش با تحريفات شناختي بيمار –مفيد خواهد بود. جدول 1-1 [ص 10] تعدادي مثال از سه نوع تحريف دراختلال پانيك و اگورافوبيا را نشان مي‌دهد.

- از ديدگاه «عوامل رفتاري»، مكانيسم اجتناب در اختلال ترس از فضاي باز –به علت منجر شدن به اضطراب كمتر  - مرتباً ادامه دارد و در آينده منجر به گرايش شديد و قوي به اين مكانيسم در آينده مي‌شود.

- عوامل و نتايج بين فردي: زماني كه اختلال پانيك و آگورافوبيا توأم با افسردگي در فردي وجوددارد، تأكيد بر درمان پانيك و آگورافوبيا توأم با افسردگي در فردي وجوددارد، تأكيد بر درمان پانيك و آگورافوبيا است و افسردگي دردرجه دوم قرار مي‌گيرد. بسياري از تكنيك‌هاي شناختي كه منشأ اضطراب بيماران را شناسايي مي‌كنند در بيماران افسرده نيز كاربرد دارند.

نتايج اين اختلال كاهشي معاشرت‌هاي اجتماعي، اتكا به ديگران و ... مي‌شود.

-ارزيابي و درمان

درمانگر با ارزيابي وضعيت بيمار بايد مراقب باشد اختلال پانيك را با فوبي اجماعي يا فوبي خاص، اختلال وسواس جبري يا اختلال اضطراب نشود اشتباه نگيرد. درمانگر با كاهش پاسخ‌هاي پراسترسي به مشكلات روزمره بيمار را در ترك رفتارهاي «ايمني جويانه» ياري مي‌دهد. او را از نظر وابستگي يا سو مصرف مواد بررسي مي‌كند. از درمان دارويي نيز استفاده مي‌كند. ليستي از شرايط ترسيده شدند از كمترين تا بيشترين ترس به‌عنوان مبنايي براي مواجهه زنده يا تصوري تنظيم مي‌شود. درمانگر با آگاهي دادن به بيمار نشان مي‌دهد كه چگونه ترس آموخته و تعميم داده مي‌شود. اين تحريفات شناختي اهداف درمان شناختي مي‌شوند.

تن‌آرامي و تمرين‌هاي تنفسي، استفاده از شناخت درماني در مورد افكار، فرضيات و طرح‌واره‌هاي اساسي بيماران نيز مؤثر است.

در ارزيابي فرم‌هاي 2-1 و 3-1 [ص 15 تا 18] براي تشخيص افتراقي و بررسي پيشرفت درمان كاربرد دارد.

- داروهاي فلوكستين، سرترالين، ايمي پرامين، آلپرازولام و فلووكسامين در كاهش حملات پاتيك مؤثر است.

- ارزيابي باليني اوليه از اضطراب و اجتناب درمانگر موارد زير را از بيمار مي‌خواهد: مشخص كرد كه از چه شرايطي اجتناب مي‌كند و به چه دلايلي، علايقي را كه در اين شرايط تجربه كرده است ليست كند و اطلاعاتي در مورد مصرف مواد و ديگر داروها اخذ مي‌شود و يك چكاپ كامل پزشكي پيشنهاد مي‌شود.

- اجتماعي شدن به منظوردرمان: آموزش بيمار در موردماهيت پاتيك و اينكه پاتيك آنقدر خطرناك نيست كه به مرگ يا ديوانگي و يا عدم كنترل او بيانجامد –ضروري است. مجموعاً اين شيوه‌اي اجتماعي شدن براي فرايند درمان بسيار مفيد است.

- مواجهه: اين بيماران هميشه از شرايطي كه انتظار دارند در آن پاتيك را تجربه كنند اجتناب مي‌كنند، تكنيك‌هاي رفتاري مواجهه، مي‌تواند براي كمك به بيمار به منظور ورود بدون ترس به چنين موقعيت‌هايي مورد استفاده قرار بگيرد.

- ساختار سلسله مراتب ترس: در اين روش بيمار از موقعيت‌هايي كه ترسيده يا اجتناب كرده فهرستي تهيه كرده و از مقياس صفر تا ده درجه‌بندي مي‌كند. درمانگر بر اين اساس احتمال روي دادن حوادث را بررسي مي‌كند و براي بيمار توضيح مي‌دهد كه چگونه مي‌تواند خود را نجات دهد، حتي اگر آنها اتفاق افتند. براي شناسايي و چالش با تحريفات شناختي، ساختار سلسله مراتب ترس و مواجهه با آنها مورد استفاده قرار مي‌گيرد.

-مواجهه با سلسله مراتب ترس: درماگر در اين قسمت مراحل متوالي را ايجاد مي‌كند. مواجهه اوليه مي‌تواند شامل «مواجهه تصوري» باشد،يعني اينكه از بيمار مي‌خواهيم خفيف‌ترين موقعيت ترسناك را به‌صورت روشن و واضح تصور كند. فرم 6-1 ليستي ازاظهارات مقابله‌اي را به بيمار ارائه مي‌دهد. زماني كه بيمار با تصور خفيف‌ترين موقعيت ترسناك راحت و آسوده مي‌شود، موقعيت بعدي در ليست قرار مي‌گيرد و اين كار آنقدر ادامه پيدا مي‌كند تا شديدترين موقعيت ترسناك در سلسله مراتب تصور شود.

«مواجهه زنده –يعني مواجهه در موقعيت‌هاي واقعي –در حقيقت وقتي كارايي دارد كه به مواجهه تصوري ترجيح داده شود در اين مرحله به بيمار آموزش داده مي‌شود تا درجه اضطرابش، پيش‌بيني‌هايش و اطمينانش از وقوع اين پيش‌بيني‌ها را در موقعيت‌هاي ترس (خاص و موردي) يادداشت كند وسپس درجه واقعي اضطراب و نتايج موقعيت را بعد از انجام آن عمل خاص (مثلاً عبور از يك پل) نيز بنويسد و اين كار را 10 بار انجام دهد و هر زمان درم وقعيت‌هاي سخت‌تر (مثلاً يك پل مشكل‌تر) سعي كند. اين مواجهه تدريجي در غلبه بر اجتناب طولاني –مدت، موفقيت‌آميز بوده است.

-آموزش تن آرامي: براي كاهش سطح عمومي برانگيختگي از اين روش استفاده مي شود. براي بسياري از بيماران تنظيم خود به خود ضربان قلب به صورت «هموستاتيك» در مي‌آيد (خود تصحيحي) گاه در طول تن آرامي يا خواب از «پانيك متناقض» استفاده مي‌شود و با توضيحات موقعيتي فراهم مي‌شود كه به آنها اجازه مي‌دهد كه پانيك را كمتر فاجعه‌آميز تلقي كنند.

آموزش تنفس آرامي نيز مفيد است (به‌جاي تنفس‌هاي كم عمق سينه تنفس از طريق ديافراگم صورت گيرد).

- مداخلات شناختي: در زير مداخلات شناختي در درمان اختلال پانيك و آگورافوبيا مورد استفاده قرار گرفته است.

- القاپانيك: در درمان «القاپانيك» نفس نفس زدن بيمار به‌وسله بينش‌هاي فاجعه آميز دنبال مي‌شود «من اصلاً نمي‌توانم نفس بكشم». بيمار توسط درمانگر براي نفس كشيدن مجدد راهنمايي مي‌شود تا اينكه علائم پانيك ظاهر شوند –در مواجهه زنده با حملات پانيك كه با تنفس‌هاي شديد ايجاد مي‌شد، مي‌توان به سادگي با استفاده از شيوه‌هاي رفتاري به آنها خاتمه داد.

- شناسايي و مورد چالش قرار دادن افكار اتوماتيك تحريف شده فرم 8-1 ليستي از بدكاركرد‌هايي شايع افكار اتوماتيك در اختلال پانيك و آگورافوبيا را نشان مي‌دهد.

زماني كه بيمار از اين فرم براي شناسايي سه نوع افكار اتوماتيكش در حالت پانيك يا اضطراب استفاده مي‌كند. درمانگر مي‌تواند كار خود را (شروع با شايع‌ترين افكار اتوماتيك بيمار است) با تكنيك‌هاي زيادي براي چالش با افكار اتوماتيك كه در هر موقعيت كاربردي باشند شروع مي‌كند.

- چالش با فرضيات ناسازگار، فرضيات شامل «قوانين» و يا «دستوراتي» كلي هستند كه بيمار دارد. اينها شامل اظهارات «بايد» (من نبايد نگران باشم)، اظهارات «اگر - پس» (اگر من مضطرب باشم مردم مرا طرد مي‌كنند) و اظهارات «بايست» (من بايست همه نگراني‌هايم را از بين ببرم) مي‌باشد. به‌خاطر تمركز بيمار بر ناراحتي از اضطرابش، به‌ندرت به‌طور خودكار فرضيات اساسي را مورد چالش قرار مي‌دهند. هدف درمان شناختي اين است كه تفكرات بيمار را كم كنند تا جاييكه فرضيات ناسازگاري‌ها را استخراج شود و تغيير يايند.

- چالش با طرح‌واره‌هاي بدكار كرد: طرح‌واره‌هاي سازه‌هاي عميقي هستند كه بيمار در تفكر درباره خود و ديگران مورد استفاده قرار مي‌دهد. درمانگر به بيمار كمك مي‌كند تا طبيعت غير منطقي افكارش كنترل كند.

- مقابله با استرس‌هاي زندگي: به‌عنوان مستقيمي از درمان اختلال پاتيك و آگورافوبيا بايد بيمار به‌طور مختصر با نحوه درمان شناختي اضطراب و عموماً افكار افسردگي آشنا شود. اگر او با افكار فاجعه‌آميز يا انواع ديگر افكار اتوماتيك بد كاركرد آشنا شود، درمانگر مي‌تواند به بيمار كمك كند تا سطح اضطرابش كاهش يابد.

- تشخيص و اصلاح مشكلات در طي درمان: هر چند پكيج در مافي اختلال پاتيك و آگورافوبيا نسبتاً سهل و آسان نشان داده شده است اما بيماران پاتيك ممكن است چندين مشكل را بروز دهند. هنگامي كه در مي‌يابيم بيماران‌مان نسبت به درمان تجويز شده مقاوم هستند معمولاً مي‌فهميم كه مؤلفه‌هاي شناختي درمان تقريباً مفيد مي‌باشند. مسائل شايع با اين بيماران عبارتند از: ترس از فرايندهاي درون رواني، عدم تحمل اضطراب، عدم پذيرش خانه، انتظارات غير واقعي و ترس از انتقال.

- ترس از فرايندهاي درون رواني: بيمار از آشكار شدن فرايندهاي درون رواني كه كشف كننده ناهشيار يا ديوانگي يا خصوصيات ناپسند ديگر هستند ترس دارد. بهتر به بيمار گفته شود كه ترس او از آزمايش فرايندهاي روان‌شناختي تأييد نشده‌اند.

- عدم تحمل اضطراب: اينكه بيمار تصور كند همه اضطراب‌ها بايستي متوقف شود وهيچ اضطرابي نمي تواند قابل تحمل باشد. درمانگر مي‌تواند اطلاعات مفيدي را كه اضطراب به بيمار ارائه مي‌كند را مورد اشاره قرار دهد و اينكه گاهي اضطراب «موقع و صحيح» ست.

- عدم پذيرش تكاليف خانه: مانند هر درماني كه مواجهه را از خارج از جلسات ارائه مي‌كند، عدم پذيرش تكاليف خانه ممكن است ناشي اشتباه درمانگر در «تمرين» مواجهه در جلسه قبل از ارائه مواجهه به‌عنوان تكليف خانه باشد: اين «تمرين» بايستي در بر يگرنده ساختارهاي خاص در مورد آن چيزي كه بيمار دقيقاً براي تكاليف خانه انجام خواهد داد، باشد –به اين معني كه كجا، چه موقع و براي چه مدت مواجهه اتفاق مي‌افتد.

عدم پذيرش تكاليف خانه ممكن است درنتيجه اين حقيقت كه درمانگر خيلي سريع عمل مي‌كند باشد –بدين معنا كه درمانگر بيشتر از توان بيمار از او انتظار دارد. بايد مقدار و درجه تكليف خانه را كاهش دهيم.

-انتظارات غير واقعي: اينكه بيماران به‌طور غير واقعي در مورد درمان انتظارات مثبتي دارند. بعضي از اين انتظارات غير واقعي بايد توقف يابد و زمينه براي قرارداد و اتحاد درماني كه مي‌تواند انتظارات بيمار را كاهش دهد فراهم شود.

ترس از انتقال اينكه بيماران از اينكه درمان باعث شود آنها وابستگي پيدا كنند و در وابستگي خود گير بيفتند و از اينكه ضعف آنها آشكار شود و احساس حقارت كند و يا مجذوب درمانگر خود شوند، در هراسند. اين افكار و فرضيات خودكار و غيرارادي مي‌توانند دردرمان بررسي شوند. ممكن است درمانگر از عنوان كردن موضوعات رابطه‌اي كلي‌تر استفاده كند.

- خروج از مرحله درمان: بيماران به بهبودي سريع خود بعد از چند جلسه اعتراف مي‌كنند. ما به بيماران در مورد پايان زودرس اخطار مي‌دهيم. زيرا هدف درمان صرفاً از بين بردن حملات پاتيك نيست. بلكه هدف اكتساب انواعي از مهارت‌هاي مقابله‌اي است كه احتمال كلي بازگشت اختلال را كاهش دهد.