|
توصيف و تشخيص
–علائم: مشخصات اساسي اختلال اضطراب منتشر عبارتند از: اضطراب و علائم جسماني وحشتناك از قبيل بي‌قراري، خستگي، مشكلاتي در ارتباط با توجه، تحريك پذيري، كشيدگي و سفتي عضله و يا بي‌خوابي است. وجه تمايز GADاز ساير اضطراب‌ها در اين است كه در اين نوع اختلال، شخص نگران وقايع متعددي مي‌باشد و درصورتي كه در ساير اختلالات اضطراب، نگراني منحصر به محرك يا موضوعات ويژه‌اي مي‌باشد.
- عوامل ژنتيكي زيستي: برخي ارزيابي‌ها نشان مي‌دهند كه GAD30 درصد جنبه موروثي دارد. GADبا ساير خصايص ويژه همچنين عصبانيت، افسردگي، كاهش ميزان تحمل ناكامي و حالت بازداري همراه است.
شرايط همبود: اكثر بيماران مبتلا به GADانواعي از ساير تشخيص‌ها شامل فوبي خاص و اجتماعي، افسردگي اساسي، سندرم روده تحريك پذير و اختلالات شخصيت را نشان مي‌دهند. 90 درصد آنهاديگر شرايط روان‌پزشكي را نيز دارا هستند. 42 درصد افسردگي اساسي يا افسرده خويي و 50 درصد داراي بعضي اختلالات شخصيت هستند.
- تشخيص افتراقي: GADنوعي اختلال است كه شخص مبتلا به آن نگران شماري از چيزهاست، صرفاً نه يك يا دو چيز معين و مشخص. بنابراين از فوبي خاص، فوبي اجتماعي و اختلال وسواس –جبري و اختلال پنيك و ... متمايز است.
-درك اختلال اضطراب منتشر با اصطلاحات شناختي –رفتاري:
- عوامل رفتاري: در مدل رفتاري اولپه براي ايجاد و كسب ترس، يك محرك طبيعي برانگيزاننده ترس غير شرطي به مرحك شرطي تبديل ميشود. در مدل بازداري متقابل محركات يا پاسخ‌هاي ترسيده شده با پاسخي كه با ترس متضاد است جفت ميشود مثل تن آرامي، جرأت ورزي و برانگيختگي جنسي. ساير مدل‌هاي كاهش ترس شامل خاموشي، خوگيري، مواجهه، تغيير در انتظارات و خودكفايتي مي‌باشد.
- عوامل شناختي: پاسخ‌هاي اضطرابي در تكامل نوع بشر ارزش انطباقي دارند. پاسخ‌هاي اضطرابي از قبيل مجهز شدن، بازداري، خارج شدن از حالت تجهيز، انعكاس دفاع‌هاي فعال، اجتناب از رفتارهاي پرخطر، و اضمحلال به ترتيب پاسخ‌هاي محافظتي در برابر انواع گوناگوني از تهديدها مي‌باشد.
- ساير مدل‌هاي شناختي –رفتاري: GADبا تمركز بر روي انگيختگي، گوش به زنگي و نگراني به واسطه 5 عامل كه در تقابل با يكديگر هستند توضيح داده ميشود: وقايع منفي زندگي، آسيب‌پذيري زيستي، پاسخ‌هاي استرس‌آور پراكنده، آسيب پذيري رواني، فقدان مهارت‌هاي مقابله‌اي كه فقدان كنترل پذيري را كاهش مي‌دهد. روش‌هاي درماين شامل تحليل برانگيختگي خودكار با استفاده از تكنيك تن آرامي، اصلاح مهارت‌هاي مقابله‌اي انتظاري –متوقف سازد.
- در مدل باتلر و ولس: بر نقش اساسي نگراني در اين اختلال تأكيد مي‌كند كه بيمار احتمال حوادث منفي و تهديدآميز را بسيار بالا ارزيابي مي‌كند.
مدل درماني اقتباس شده از اين تئوري شامل: شناسايي عقايد بيمار راجع به مضرات و فوايد نگراني، بازشناسي نگراني مفيد، بررسي اجازه به نگران شدن يا به تأخير انداختن نگراني، اجتناب چالش انگيز افكار يا فعاليت‌هايي كه بيمار نگران آنهاست و بازسازي نتايج مثبت در تصوير ذهني است.
- نتايج حاصل از مطالعات درمان شناختي –رفتاري: درمان‌هاي رواني اجتماعي (به‌ويژه شناختي –رفتاري) از معالجه درمان‌هاي غير مستقيم، دارونما يا بزوديازپين‌ها مؤثرند.
- ارزيابي و درمان:
- عقلاني كردن و طرح‌ريزي بريا درمان: علائم بيماران مبتلا به GADشامل برانگيختگي فيزيولوژي (بي‌قراري، كشيدگي ماهيچه، خواب آشفته) و علائم شناختي (نگراني، دشواري كنترل نگراني و ناتواني در توجه) مي‌باشند. اهداف درمان عبارتند از: كاهش كليه سطوح برانگيختگي خودكار، كاهش توجه در رابطه با نگراني و كمك به بيمار براي كاهش نگراني تا يك سطح منطقي. تن آرامي تدريجي، بيوفيدبك، تنفس آرامي و درمان رفتاري بي‌خوابي مورد استفاده درمانگر قرا مي‌گيرد. همچنين مداخلات شناختي شامل: كمك، بيماري در تشخيص نگراني مفيد و غير مفيد، هدايت نگراني بيمار به اين كه نگارني بش از حد مضر است و ارزيابي تمايل بيمار براي دستيابي به نتيجه و كمك به بيمار براي تشخيص ميان اضطراب و حقايق واقعي است.
- ارزيابي –ارزيابي اوليه از علايم اضطراب: كه با استفاده از فرم‌هاي مخصوص انجام مي‌گيرد درجه اضطراب (خفيف، متوسط و بالا) مشخص ميشود.
- آزمون‌ها و ساير ارزيابي‌ها: كه با پرسشنامه‌هاي خودسنجي توصيه شده انجام مي‌گيرد كه اضطراب را از فوبي و وسواس –جبري متمايز مي‌كند و همچنين به درمانگر اجازه ثبت داروها، الكل و ... ثبت تاريخچه همه دورهاي قبلي اضطرابي: توصيه‌هاي درماني را مي‌دهد.
- ملاحظات دارويي: سه نوع دارو با خاصيت اثبات شده براي درمان GADعبارتند از: بنزوديازپين‌ها، آزاپيرون‌ها و ضد افسردگي‌ها
- اجتماعي شدن به منظور درمان: كمك به بيمار براي شناخت ماهيت اضطرابش و اينكه برخي نگراني‌ها مفيد است در صورتي كه ساير نگراني‌ها مضر است و منجر به ايجاد اضطراب غير ضروري مي‌شوند و اينكه بيمار ياد بگيرد چگونه توانايي‌اش را بر كنترل استرس و مقابله با مسائل بين فردي افزايش داد. و به آرامش برسد و چگونه در رابطه با نگراني‌ها و مشكلاتش فكر كند.
- آموزش تن آرامي: به بيمار نشان داده ميشود كه افكار و احساسات مضطرب به احتمال زياد زماني كه بيمار از لحاظ فيزيولوژي برانگيخته ميشود، رخ مي‌دهد. بنابراين بيمار به تكنيك‌هاي آرامبخش (ماهيچه‌اي پيش روند، تنفس آرامي، مراقبه تمرين‌هاي آيروبيك) هدايت ميشود و از استعمال مواد محرك و الكل منع ميشود.
- سنجش و مقابله با اجتناب: مواجهه و تكنيك‌هاي ديگر: با بررسي دقيق اجتناب بيمار از موقعيت‌هاي متعدد در سر كار و روابط فردي براي افزودن نشدن به اضطراب او –مشخص ميشود و به بيمار در مواجهه تصوري با موقعيت‌هاي ترسناك و نيز مواجهه زنده كمك ميشود.
- حساسيت زدايي: همراه كردن (يا نكردن) مواجهه با تن آرامي: امكان دارد مداخلات سابق الذكر (مواجهه و غيره) به‌عنوان شكلي از حساسيت دارويي در نظر گرفته شود. علاوه بر اين ممكن است بيمار همراه كردن پاسخ‌هاي تن آرامي با مواجهه تصوري در برابر محرك‌هاي ترسناك را آموزش بيند.
- كنترل نگراني‌ها و طرح‌ريزي «نگراني لحظه‌اي»: بيماران GADنگراني‌شان بر بيش از يك موضوع متمركز شده درمانگر با ارزيابي دقيق ويژگي‌هاي مختلف نگراني‌ها –براي بيمار «نگراني لحظه‌اي» طرح‌ريزي مي‌كند. بدين معنا كه بيمار در مدت زمان ويژه‌اي (مثلاً 20 دقيقه) در زمان و مكان معين شده دچار نگراني شود. ساير نگراني‌هايي كه در طول روز رخ مي‌دهند تا زمان نگراني لحظه‌اي به تأخير انداخته ميشود. تا بيمار محرك‌هاي اضطراب را كنترل كند و بفهمد نگراني‌ها به خاطر موضوعات محدودي هستند.
- ارزيابي شناختي ماهيت نگراني بيماران GADبه‌عنوان يك استراتژي گوش به زنگي براي اجتناب از نتايج منفي و سهل‌انگاري و تأسف و تحسر به خاطر كارهايي كه انجام نشده –در نگراني محاصره مي‌شوند. درمانگر مي‌تواند مضرات و مزاياي نگراني را ارزيابي كند و مي‌تواند نگراني مفيد و غير مفيد را از هم متمايز كند.
- ساير تكنيك‌هاي مقابله با نگراني و نشخوار ذهني (اعم از رفتاري و شناختي): بيمار مي‌تواند فعال‌سازي رفتاري (طرح ريزي پاداش و برنامه‌ريزي فعاليت) را به‌عنوان وسيله براي بهبود خلق و كاهش زمان نشخوار ذهني آموزش بيند.
- مداخلات بين فردي، در مسائل بين فردي و ناراحتي عمومي درمانگر مي‌تواند بيمار را در يادگيري مهارت‌هاي ويژه همچون جرأت‌ورزي كسب پاداش و همراهي با ديگران به جاي شكوه شكايت؛ حل مسئله متقابل اجتماعي فعال و ساير جنبه هاي ارتباطي مؤثر؛ پذيرش ديگران؛ مذاكره و حل تعارض، ياري دهد.
-كاهش استرس و آموزش حل مسئله: تفاوت ميان استرسور (مانند احضار توسط رئيس) و تجربه استرس (ناراحتي هيجاني) به بيماران نشان داده ميشود. تجربه استرس يا ناراحتي از برانگيختگي شديد و ادراك اين موضوع كه يك فرد قادر به بررسي مطالباتي كه به آنها مواجهه ميشود نيست، ناشي ميشود. امكان دارد كه در چاپگر آموزش خود تعليمي و آموزش حل مسئله، مديريت زمان، شكستن استرس، قرارداد با خود، كنترل خشم را به كار برد.
-تشخيص و اصلاح مشكلات طي درمان: بيمار GADبه لحاظ اضطراب عمده‌اي كه در طول زندگي تحمل كرده‌اند ناشكيبا، مصر، شكاك و نااميد يا در حد ضعيفي آماده درمان هستند. اغلب در طي درمان مشكلات ذيل به‌وجود خواهد آمد.
- تمركز افراطي بر احساسات منفي: اين بيماران بر چگونگي احساسات بدن‌شان متمركزند. درمانگر مي‌تواند بر تفاوت ميان احساس و فكر تأكيد كند و در ارزيابي بيمار در اين موضوع كه چگونه احساسات تغيير مي‌كنند، زماني كه افكار منفي از اعتبار كمتري برخوردار شوند ياري دهد.
- دشواري شناسايي افكار اتوماتيك: به دليل تمركزهاي افراطي بر ناراحتي بسياري از بيماران مضطرب مدعي هستند كه نمي‌توانند افكارشان را تشخيص دهند. درمانگر از بيمار مي‌خواهد اين فرايندرا از طريق تصورات ذهني هدايت شده در طي جلسه كاهش دهد. تكنيك‌هاي ديگر نيز مانند بررسي افكار خود كاري مفيد است.
- تقاضاي نتايج فوري: بيمار تسكين كامل و فوري احساسات منفي خود را خواستارند. بايد با روشن كردن اينكه اضطراب يك مشكل طولاني بوده و عادت‌هاي قديمي فكر و احساس رفتار يك شبه تغيير نمي‌يابند و بررسي شود و زيان هزينه‌هاي تقاضاي نتايج فوري به بيمار كمك كرد.
- عقايد كمال گرايانه در كاهش اضطراب: تقاضاي فوري كاهش اضطراب مانند تقاضاي نتايج فوري است. كاهش، تعديل كنار آمدن با اضطراب و عدم افسوس و حسرت به هنگام اضطراب به‌عنوان اهداف مناسب تدريجي پيشنهاد مي‌شوند.
- تقاضاي اطمينان: تقاضاي اطمينان در بيمار راجع به حوادث ترسناك يا نتيجه درمان مي‌كنند. درمانگر مضرات و مزاياي تقاضاي اطمينان راجع به هر واقعه تصوري ممكن را بررسي مي‌كند و اينكه بعضي از ريسك‌هاي مورد قبول قابل تحمل است. اعتقادات استدلالي و سحرآميز راجع به سهل‌انگاري و مسئوليت‌پذيري ارزيابي مي‌شوند و درمانگر خاطر نشان مي‌كند كه مسئوليت‌پذيري شامل همه حوادث احتمالي نيست و فقط پيش‌بيني‌هاي منطقي را شامل ميشود.
- عقايدي مبني بر واقعي بودن نگراني‌ها: عقايد كمال گرايانه و غلط بايد از طريق مجهز كردن بيمار با اطلاعات صحيح مورد خطاب قرار گيرند. درآميختگي احساسات ذهني اضطراب با احتمالاً اغلب در ارزيابي افراطي از خطر سهم عمده‌اي دارند.
- دشواري تن آرامي : مشكلات بيماران با تن آرامي و اينكه گاهي آنها بيم دارند تن آرامي آنها را در حالت آسيب‌پذيري و ناآگاهي از خطر قرار دهد. درمانگر بايد توانايي بيمار را در آرميدگي به‌واسطه گنجاندن آموزش تن آرامي در هر جلسه: مدت چندين هفته افزايش دهد و ديگر اينكه به بيمار بيش از يك تمرين آموزش دهد و بيمار تن آرامي را با محرك حواس پرت كنند. (موزيك و ...) انجام دهند.
- خودداري از مشاركت در مواجهه: برخي از بيماران از مواجهه مي‌ترسند. مداخلات مفيد شامل: بكارگيري تصورات ذهني هدايت شونده قبل از مواجهه واقعي، توسعه سلسله مراتب ترس نزولي، حادثه محرك اضطراب، الگوي مواجهه، همراهي بيمار در موقعيت‌هاي ترسناك، تمرين شناختي جملات مقابله‌اي ، استخراج و مورد چالش قرار دادن مواجهه‌اي ترسناك.
- خروج از مرحله درمان: نظر به اينكه GADدر بسياري از موارد چندين سال طول مي‌كشد و در برابر درمان مقاوم است. طبق پكيج درماني توصيف شده در اين بخش 20 جلسه كافي است.
|
استفاده از مطالب با ذکر منبع مجاز است.
