-توصيف و تشخيص

- علائم: فوبي اجتماعي ترس از يك يا چند موقعيت اجتماعي است: صحبت در جمع، انواع ديگر عملكردهاي عمومي و گردهم آيي‌هاي اجتماعي، ملاقات افراد جديد، خوردن در جمع استفاده از خوابگاه‌هاي عمومي، مخالفت با ديگران در صحبت به اشكال مقتدرانه، اين افراد معمولاً نگرانندكاري كنند يا چيزي بگويند كه باعث خجالت و حقارت شود.

بعضي افراد با فوبي اجتماعي تنها از يك يا دو موقعيت اجتماعي مي‌ترسند و بعضي هم داراي ترس‌هاي منتشر هستند آنها از شرايطي كه مي‌ترسند دوري مي‌كند يا آنها را با ناراحتي قابل ملاحظه‌اي تحمل مي‌كنند. آنها هنگام حضور در شرايط اجتماعي علائم فيزيكي اضطراب از جمله تپش قلب، لرزش، عرق، انقباض ماهيچه‌ها، درد معده، خشكي دهان، تكان‌هاي سرد يا گرم و سردرد را گزارش مي‌كنند.

-شيوع و سير دوره: فوبي اجتماعي سومين اختلال شايع روان‌پزشكي در ايالات متحده است و نسبت زن به مرد تقريباً 1 به 2 است. سن شروع براي فوبي اجتماعي 11 تا 15 سال است. ميانگين سن مراجعه به درمان 30 سالگي است. اكثر افراد با فوبي اجتماعي هرگز درمان نمي‌شوند.

- شرايط همبود: همبودي با فوبي اجتماعي شايع است. در يك نمونه منطقه‌اي 59% بيماران فوبي اجتماعي وقوع مادام‌العمر فوبي ساده، 45% آگورافوبيا، 17% افسردگي اساسي، 12% افسرده خويي، 11% اختلال وسواس جبري و 5% اختلال پاتيك را گزارش كردند.

- تشخيص افتراقي: فوبي اجتماعي از اختلال پاتيك و آگورافوبيا متمايز است. بيماران پاتيك از صدمه جسمي ناشي از علائم اضطراب مي‌ترسند. اما در فوبي اجتماعي حملات به‌وسيله موقعيت‌هاي اجرايي يا اجتماعي به‌وجود مي‌آيد بيماران فوبي اجتماعي ممكن است اجتناب‌هاي اساسي شبيه آگورافوبيا داشته باشند كه عملكرد آنها را محدود مي‌كند. اما در فوبي اجتماعي موقعيت‌هاي موقعيت‌ها شامل تعامل اجتماعي و ترس از قضاوت است در حالي كه در آگورافوبيا از حملات پاتيك غير منتظره مي‌ترسند كه توانايي فرار يا كمك را نداشته باشند.

بيماران داراي اختلال اضطراب منشر نيز نگراني افراطي در اربتاط با شرايط اجتماعي دارند. اگر ترس از خجالت زده يا تحقير شدن وجود داشته باشد تشخيص اضافي فوبي اجتماعي بايد داده شود.

-درك فوبي اجتماعي در اصطلاحات شناختي –رفتاري:

چندين مدل شناختي و رفتاري متفاوت براي توضيح فوبي اجتماعي ارائه شده‌اند.

- عوامل رفتاري: مدل‌هاي شرطي سازي: يك يا چند بار تجربه تعاملات اجتماعي خجالت‌آور يا تروماتيك ممكن است باعث شود شخص، پاسخ اضطرابي خجالت و / يا  حقارت شرطي شده را كسب كنند. سپس اين پاسخ‌هاي شرطي مي‌توانند به‌وسيله موقعيت‌هاي مشابه در آينده ايجاد شوند.

با به‌كارگيري اين مفهوم براي فوبي اجتماعي كه انسان‌ها كلاً نمي‌تواند در تنهايي زندگي كنند. بنابراين داشتن مكانيزم رفتاري كه از طرد اجتماعي جلوگيري مي‌كند روشي سازگارانه است.

- درمان‌هاي مبتني بر شرطي سازي: بر اساس مدل‌هاي شرطي دو تكنيك رفتاري براي فوبي اجتماعي كار گرفته شده است. 1)مواجهه 2) تن آرامي كاربردي. درمانگر با مواجهه درصدد است كه پاسخ‌هاي ترس شرطي شده علائم اجتماعي را از بين ببرد. اين عمل به واسطه واداشتن بيمار برای مواجهه مكرر با علائم ترس تا زماني كه اضطراب كاهش يابد انجام مي گيرد.

هدف تن آرامي كاربردي جايگزين كردن پاسخ شرطي جديد با پاسخ شرطي قديمي (ترس) است تا بيمار به‌طور خودكاره به سرعت با يك كلمه نشانه آرامش يابند.

مدل نقص مهارت: بيمار فوبي اجتماعي در معلوماتشان از مهارت‌هاي اجتماعي نقص‌هايي دارند.

-آموزش مهارت‌هاي اجتماعي: اين آموزش به‌عنوان درماني براي فوبي اجتماعي براساس مدل نقص مهارت توسعه يافته است. محتوا از برنامه‌اي به برنامه ديگر متغير است. اما در كل شامل مهارت‌هايي از جمله معرفي خود ، انتخابات موضوعات مناسب براي گفتگو، گوش دادن خوب، احساس يگانگي، خودافشايي، شروع فعاليت‌هاي اجتماعي، شروع و حفظ روابط دوستانه، ابراز مخالفت، جرأت ورزي و صحبت در جمع است.

- عوامل شناختي

مدل شناختي: يعني عوامل شناختي در مركز فوبي اجتماعي است. يعني اين باور كه فرد توسط ديگران به‌صورت منفي قضاوت شود.

تحريفات شناختي فوبي احتماعي را مي‌توان در سطح مفهوم سازي كرد: تفكرات اتوماتيك تحريف شده فرضيات ناسازگارانه اساسي، طرح‌واره‌هاي بدكار كرد. زير بناي اين افكار خودكار فرضياتي هستند كه استانداردهاي كمال گرايانه و بالايي براي عملكرد و نياز بيش از حد براي تائيد را بيان مي‌دارند. اين باورها غير قابل قبول، غير جذاب و با بي‌صلاحيت هستند.

تغيير در ترس از ارزيابي منفي، صرف نظر از نوع درمان بهترين پيشگوي نتجيه در درمان فوبي اجتماعي است.

چندين عامل در حفظ باورهاي بدكار كرد در فوبي اجتماعي نقش مهمي را ايفا مي‌كنند: ا- تغيير در توجه (از احساس اضطراب دروني‌شان به‌عوان مدركي براي عملكرد ضعيف‌شان استفاده مي‌كنند) 2- اجتناب از تعاملات اجتماعي 3- استفاده از رفتارهاي ايمني 4- پيش‌گويي‌هاي خودكام بخش (بيمار به روش عمل مي‌كند كه باعث مي‌شود باورهاي منفي او درست از آب درآيد) 5- فرايند تفسير (بازخورد نامشخص را منفي تفسير كردن)

-درمان‌هاي شناختي: سه نوع بازسازي شناختي شامل: درمان عقلي –عاطفي، درمان شناختي تا تعليم خودآموزي است.

- مطالعات نتيجه‌اي: تمامي انواع درمان‌هاي شناختي و رفتاري بر شرايط ليست انتظار مقدم‌ترند. به‌طور كلي نتايج مقالات نتيجه‌اي اثر بخشي درمان‌هاي شناختي، رفتاري و شناختي –رفتاري را براي فوبي اجتماعي حمايت مي‌كنند.

- ارزيابي و درمان:

عقلاني سازي و طرح‌ريزي درمان: پكيج درماني طرح شده در اين فصل تركيب مواجهه و بازسازي شناختي است. آموزش‌ تن آرامي و آموزش‌هاي مهارت‌هاي اجتماعي مواردي هستند كه در صورت نياز مي‌توانند استفاده شوند –مواجهه براي علائم اجتناب و ناراحتي شديد در رويارويي با شرايط جتماعي است. بازسازي شناختي احتمال وقوع خجالت و حقارت را مورد هدف قرار داده و باعث تخفيف اضطراب و كاهش اجتناب مي‌شود.

آموزش تن آرامي، ابزاري را براي بيماران فراهم مي‌كند كه مي‌توانند براي كاهش علائم فيزيكي اضطراب مورد استفاده قرار دهند و نيز آموزش مهارت‌هاي اجتماعي كه احتمال وقوع شكست اجتماعي را كاهش مي‌دهد.

-سنجش: براي تشخيص فوبي اجتماعي بررسي در مورد ديگر ترسهاي منتشر، همانطور كه اغلب وجود دارند، اهميت دارد.

- ارزيابي باليني اوليه: ارزيابي اوليه بايد حاوي سئوالاتي با توجه به همه علائم فيزيكي، شناختي و رفتاري باشد وجود هرگونه اختلال همبود به علاوه عملكردهاي بين فردي، تحصيلي و شغلي بيمار بايد مورد ارزيابي قرار گيرد.

- آزمون‌هاي و ارزيابي ‌هاي ديگر: ابزارهاي خودگزارشي و مصاحبه‌اي از ارزيابي فوبي اجتماعي مفيد است.

ملاحظات دارويي: مهاركننده مونوامين اكسيد، فنلزين، (ترانيل سپرومين در تحقيقات آزاد) مؤثر بوده‌اند نيزويازمين، كلونازپام نيز پاسخ خوبي داده است.

- اجتماعي شدن به منظور درمان: بيماران بايد در رابطه با فوبي اجتماعي، دليل منطقي درمان و گزينه‌هاي درماني (شامل دارو) آموزش داده شوند.

- بازسازي شناختي: بازسازي شناختي باورهاي بيماران را در رابطه با مورد قضاوت منفي قرار گرفتن توسط ديگران مورد هدف قرار مي‌دهند. اين تكنيكي شامل موارد زير است:

1- مشاهده رفتار ديگران (براي چالش با تفكرات منفي)

2- آزمايش پيش‌بيني‌ها (متوجه مي‌شوند پيش‌بيني‌ها غير واقعي و متمايل به منفي است).

3- استاندارد مضاعف (اگر كسي در حالت اضطراب ببيند چه قضاوتي درباره او مي‌كنند؟ (بي‌رحمي كمتر).

4- ارزيابي ديگران (ديگران نيز احساس مشابهي با آنها دارند).

5- اضطراب چقدر قابل رؤيت است؟ (اضطراب بيمار بريا ديگران خيلي قابل مشاهده نيست).

6- آزمايشات رفتاري: در معرض رفتار مورد ترس قرار گرفتن (معمولاً ترسها‌ي‌شان مورد تأثير نيستند)

7- نزول عمودي (براي افشاي فرضياتي كه زير بناي ترس بيماران از طرد هستند) اينكه اگر بيمار توسط يك فرد طرد شود، توسط همه افراد مورد طرد قرار مي‌گيرند. در اينجا پرهيز از عموميت دادن بررسي مي‌شود.

8- توضيحات ديگر: هر طرد يا رفتار غير دوستانه نشانه‌اي از بي‌كفايتي بيمار نيست.

9- جنگ با افراط: بيمار در مفهوم طرد زياده‌روي مي‌كند. درمانگر يادآوري مي‌كند كه جذابيت مسئله‌اي سليقه‌اي است نه قضاوت كامل.

10- بازي نقش «تصوير» ترسيده شده: در اين تمرين درمانگر نقش كسي را بازي مي‌كند كه همه چيزهاي را كه بيمار فكر مي‌كند ديگران در موردش مي‌انديشد را به زبان مي‌آورد و بيمار بايد از خودش دفاع كند.

-مواجهه: سه نوع مواجهه مي‌تواند مورد استفاده قرار گيرد: تصوري، نقش بازي كردن در جلسه و زنده –بازسازي شناختي مي‌تواند با تمرين‌هاي مواجهه تركيب شود. يعني ممكن است از بيماران خود قبل از شروع مواجهه تفكرات منفي‌شان را فهرست كنند و واكنش‌هاي منطقي را گسترش دهند. بعد از هرگونه تفكرات منفي جديد را گزارش كنند و با واكنش‌هاي منطقي بر آنها فايق‌آیند.

- آموزش مهارت‌هاي اجتماعي: مهارت‌هاي اساسي (مانند برخورد چشم در چشم و پرسيدن سئوال و گوش دادن فعال) تا مهارت پيچيده (مثل مصاحبه براي كار) آموزش داده مي‌شوند.

- آموزش تن آرامي: باري بيماراني كه عملكردشان در موقعيت‌هاي اجتماعي با علائم جسماني همراه است مفيد مي‌باشد.

- تشخيص و اصلاح مشكلات طي درمان: علاوه بر مشكلات استاندارد در رابطه با مواجهه، بيماران فوبي اجتماعي مشكلاتي در رابطه با ادراك درمان به‌عنوان موقعيت اجتماعي ديگري كه مورد قضاوت قرار خواهند گرفت، دارند. بايد به بيمار احساس راحتي داد و در طول درمان به هرگونه تغيير در ويژگي‌هاي هيجاني و رفتاري بيماري توجه داشت تا درمانگر شواهد بيشتري براي مقابله با باورهاي منفي بيمار فراهم كند و از افزايش ادراك منفي بيمار در مورد احساس درمانگر راجع به او جلوگيري كند.

- خروج از مرحله درمان: قبل از خاتمه درمان چندين ملاك بايد به‌دست آيد: 1)بيمار كاهش معني‌داري را در رابطه با اضطراب تجربه كرده باشد؛ 2) مواجهه براي همه موارد سلسله مراتب موقعيت‌هاي ترسيده شده بيمار كامل شده باشد؛ 3) بيمار رفتارهاي اجتنابي نشان ندهد. 4) بيمار قادر باشد مهارت‌هاي مواجهه و بازسازي شناختي را به‌طور مستقل به‌كار گيرد.

براي خاتمه درمان، درمان بايد به يك هفته در ميان و در نهايت يكبار در ماه كاهش يابد. در پايان هر موقع ضرورتي پيش آمد بيمار بايد امكان تماس دوباره با درمانگر را داشته باشد.