7

6

5

4

3

2

1

 احساس می کنید وقتی را که با مادرتان صرف می کنید، چقدر است؟

(1= هیچی، 7= خیلی زیاد)

 احساس می کنید تا چه حد توانسته­اید رابطه پایداری را با مادر خود برقرار و حفظ کنید؟

  (1= هیچی، 7= خیلی زیاد)

 چقدر به مادر خود اعتماد دارید؟

(1= هیچی، 7= خیلی زیاد)                                   

 چقدر اطمینان دارید که اگر صحبت کنید مادرتان شما را مسخره یا مضحکه نمی کند؟

(1= هیچ، 7= خیلی زیاد)

چقدر اطمینان دارید که اگر مشکلی داشته باشید مادرتان به شما کمک خواهد کرد؟

(1= هیچی، 7= خیلی زیاد)

 چقدر به مادرتان احساس نزدیکی می کنید؟

(1= خیلی دوریم، 7= خیلی نزدیکیم)

 چقدر برایتان راحت است که برای یک مشکل عشقی با مادرتان صحبت کنید؟

(1= راحت نیست، 7= خیلی راحتم)

 درباره مشکلاتی که در دانشگاه دارید، با مادرتان تا چه اندازه راحت صحبت می کنید؟

(1= هیچ راحت نیستم، 7= خیلی راحتم)

 تا چه حد درباره نقش مادرتان در زندگی خود دچار ابهام هستید؟

(1= ابداً دچار ابهام نیستم، 7= خیلی زیاد دچار ابهام هستم)

 آیا حس می کنید احساسات، افکار و رفتار مادرتان را به درستی می شناسید؟

(1= ابداً نمی شناسم، 7= خیلی زیاد می شناسم)

 قبول ضعف­های مادرتان برایتان آسان است؟

(1= ابداً آسان نیست، 7= خیلی آسان است)

 تا چه حد مادرتان را فرد بالغی می دانید که برای خودش زندگی می کند، و تا چه حد او را فقط یک مادر می دانید؟

(1= او را فقط یک مادر می بینم، 7= او برای خودش زندگی می کند)

 چند وقت یک بار ازدست مادرتان عصبانی می شوید؟

(1= تقریباً هرگز، 7= خیلی زیاد)

 به طور کلی چقدر از مادرتان آزرده هستید؟

(1= ابداً نیستم، 7= خیلی زیاد هستم)

 گفتگو با مادرتان تا چه حد مطلوب است؟

(1= ابداً مطلوب نیست، 7= خیلی مطلوب است)

 مادرتان تا چه حد نیازها، احساسات و رفتار شما  را درک می کند؟

(1= ابداً درک نمی کند، 7= خیلی درک می کند)

 آیا مادرتان خوب به حرف­های شما گوش می کند؟

(1= ابداً گوش نمی کند، 7= خیلی گوش می کند)

 مادرتان چقدر برای شما مهم است؟

( 1= هیچ مهم نیست، 7= (خیلی مهم است)

 وقتی از خانه دور هستید، معمولاً چقدر دلتان برای مادرتان تنگ می شود؟

(1= هیچی، 7= خیلی زیاد)

 چقدر برای مادرتان احترام قائل هستید؟

(1= هیچی، 7= خیلی زیاد)

 چقدر برای نظرات مادرتان ارزش قائل هستید؟

(1= هیچی، 7= خیلی زیاد)

 مادرتان چقدر مورد تحسین شماست؟

(1= هیچی، 7= خیلی زیاد)

 چقدر دلتان می خواهد مثل مادرتان باشید؟

(1= هیچی، 7= خیلی زیاد)

 چقدر مایلید مثل مادرتان زندگی کنید؟

(1= هیچی، 7= خیلی زیاد)