1)     نظر مردم درباره من این است که بیش از حد عاطفی هستم .

6

5

4

3

2

1

2)     ابراز احساسات به افرادی که برایم اهمیت دارند دشوار است . 

6

5

4

3

2

1

3)     غالبا از بروز احساساتم به خانواده ام خودداری می کنم .  

6

5

4

3

2

1

4)     من حتی تحت شرایط استرس زا ، آرام می مانم .

6

5

4

3

2

1

5)     معمولا برای برای شروع یک کار یا وظیفه بزرگ به تشویق زیادی از جانب دیگران نیاز دارم .

6

5

4

3

2

1

6)     اگر کسی که به من نزدیک است ، مرا از خودش ناامید کند ، مدتی از او کناره می گیرم .

6

5

4

3

2

1

7)     هر اتفاقی که در زندگیم بیفتد ، معنای این که "چه کسی هستم" را از دست نمی دهم .

6

5

4

3

2

1

8)     می خواهم مطابق انتظاراتی که والدینم از من دارند، رفتار کنم.

6

5

4

3

2

1

9)     کاش این قدر عاطفی(احساساتی) نبودم .

6

5

4

3

2

1

10)معمولا برای خوشحال کردن دیگران رفتارم را به آسانی تغییر می دهم.

6

5

4

3

2

1

11)دوستانم تحمل این که در مورد بعضی چیزها احساسات واقعی خود را برایشان بیان کنم ، ندارند .

6

5

4

3

2

1

12)وقتی یکی از دوستانم از من انتقاد می کند، چند روز رنجیده خاطر می شوم.

6

5

4

3

2

1

13)گاهی احساساتم وضع مرا بهم می زند و تفکراتم دچار مشکل می شود .

6

5

4

3

2

1

14)هنگام بحث با هر شخصی می توانم افکارم را درباره موضوع مورد بحث از احساساتم نسبت به آن شخص جدا کنم .

6

5

4

3

2

1

15)غالبا وقتی اشخاص به من خیلی نزدیک می شوند،احساس ناراحتی می کنم.

6

5

4

3

2

1

16)احساس می کنم حقیقتا به تایید تمام اشخاص زندگیم نیازمندم .

6

5

4

3

2

1

17)گاهی می بینم که احساساتم دائم در نوسان است .

6

5

4

3

2

1

18)به خاطر چیزهایی که نمی توانم آن ها را تغییر دهم ، آشفته می شوم .

6

5

4

3

2

1

19)نگرانم که مبادا استقلال خود را در روابط صمیمانه از دست بدهم .

6

5

4

3

2

1

20)بیش از حد نسبت به انتقاد حساسم .

6

5

4

3

2

1

21)سعی می کنم مطابق انتظارات والدینم زندگی کنم .

6

5

4

3

2

1

22)من نسبتا خودم را قبول دارم .

6

5

4

3

2

1

23)غالبا احساس می کنم دوستانم بیش از اندازه از من توقع دارند .

6

5

4

3

2

1

24)اغلب به خاطر خوشحال کردن دیگران با آن ها موافقت می کنم .

6

5

4

3

2

1

25)اگر با دوستم بحثی داشته باشم ، تمام طول روز به آن فکر می کنم.

6

5

4

3

2

1

26)حتی اگر فشار دیگران باشم، می توانم به آن ها "نه" بگویم .

6

5

4

3

2

1

27)وقتی روابطم با یک نفر خیلی شدید می شود، احساس می کنم باید از آن بگریزم .

6

5

4

3

2

1

28)هنوز جرِ و بحث با والدین و خواهر و برادر(هایم) به من احساس بدی می دهد.

6

5

4

3

2

1

29)اگر کسی از دست من آزرده شود، نمی توانم به آسانی از کنارآن بگذرم.

6

5

4

3

2

1

30)وقتی کاری انجام می دهم که فکر می کنم درست است، کمتر نگران تایید دیگران هستم.

6

5

4

3

2

1

31)برای کسب حمایت عاطفی هرگز فکر رو آوردن به اعضای خانواده ام را نمی کنم.

6

5

4

3

2

1

32)غالبا وقتی دیگران برای کمک در تصمیم گیری در کنارم نباشند، احساس نا امنی می کنم .

6

5

4

3

2

1

33)خیلی نگران آزرده شدن توسط دیگران هستم .

6

5

4

3

2

1

34)اعتماد به نفس من خیلی به نظر دیگران بستگی دارد .

6

5

4

3

2

1

35)وقتی با دوستانم هستم، احساس خفگی می کنم .

6

5

4

3

2

1

36)هنگام تصمیم گیری، کمتر نگران نظر دیگران هستم .

6

5

4

3

2

1

37)غالبا مطمئن نیستم چه اثری روی دیگران داشته ام .

6

5

4

3

2

1

38)وقتی کاری خراب می شود، معمولا صحبت درباره آن وضع را بد تر می کند .

6

5

4

3

2

1

39)همه چیز روی من بیش از دیگران اثر می گذارد .

6

5

4

3

2

1

40)معمولا صرف نظر از حرف دیگران کاری را می کنم که فکر می کنم درست است.

6

5

4

3

2

1

41)اگر دوستانم فضایی را که نیازدارم به من بدهند، روابط ما بهتر خواهد شد .

6

5

4

3

2

1

42)غالبا در شرایط استرس ، تعادل خود را حفظ می کنم .

6

5

4

3

2

1

43)گاهی بعد از بحث با دوستانم می خواهم استفراغ کنم .

6

5

4

3

2

1

44)احساس می کنم مهم است قبل از تصمیم گرفتن ، عقاید والدینم را بشنوم.

6

5

4

3

2

1

45)نگران بیمار شدن، صدمه دیدن یا آشفته شدن نزدیکان خود هستم .

6

5

4

3

2

1