سوالات

خیر

بعضی مواقع

بلی

1

بچه گانه تر از سن خود رفتار مي كند.

2

حساسيت (آلرژي) دارد.

(نوع حساسيت را توضيح دهيد:_________________________________)

3

زياد جر و بحث مي كند.

4

آسم یا تنگی نفس دارد.

5

اگر كودك يا نوجوان پسر است مي پرسيم «مثل دخترها رفتار مي كند»

اگر كودك يا نوجوان دختر است مي پرسيم «مثل پسرها رفتار مي كند»

6

بيرون از توالت مدفوع مي كند. در هر مكاني آب دهانش را مي اندازد (تف می­کند)

7

مغررو است و از خودش تعريف مي كند.

8

نمي تواند حواسش را جمع كند، نمي تواند توجه اش را براي مدت طولاني نگه دارد.

9

بعضي فكرها را نمي تواند از ذهنش خارج كند (فكر وسواسي).

10

نمي تواند آرام بنشيند، بي قرار است يا زياد فعال است.

11

به بزرگسالان مي چسبد، يا خيلي به آنها وابسته است.

12

از تنهايي شكايت مي كند.

13

گيج يا سردرگم به نظر مي رسد.

14

زياد گريه مي كند.

15

با حيوانات بي رحم است.

16

نسبت به ديگران بي رحم است، زورگو است و ديگران را آزار مي دهد.

17

خيال پردازي مي كند يا در افكار خودش غرق مي شود.

18

عمداً به خودش صدمه مي­زند يا قصد از بين بردن خود را دارد.

19

دلش مي خواهد به او زياد توجه كنند.

20

وسائلش را خراب مي كند.

21

وسائل متعلق به خانواده­اش یا وسایل دیگران را خراب مي كند.

22

در خانه نافرماني مي كند (حرف گوش نمي دهد).

23

در مدرسه نافرماني مي كند (حرف گوش نمي دهد).

24

خوب غذا نمي خورد.

25

با بچه هاي ديگر سازگاري ندارد.

26

از رفتار بد خود، پشيمان نمي شود.

27

حسود است.

28

قوانین و قواعد را در خانه، مدرسه و در جاهای نقض می­کند.

29

از حيوانات، وضعيت ها، موقعيتي ها يا بعضي جاهاي خاص (غير از مدرسه ) مي ترسد (توضيح دهيد از چه مي ترسد:_________________________________)

30

از رفتن به مدرسه مي ترسد.

31

از اين كه فكر بدي به سرش بزند يا عمل بدي انجام دهد، مي ترسد.

32

احساس مي كند كه بايد از هر جهت بي عيب و نقص باشد.

33

احساس مي كند كه هيچ كس او را دوست ندارد.

34

احساس می­کند دیگران دست نیافتنی هستند.

35

احساس بي ارزشي مي كند، خودش را كمتر از آنچه هست مي پندارد.

36

زياد به خود صدمه مي زند، مستعد آسيب ديدن است.

37

زياد جنگ و دعوا مي كند.

38

زياد سر به سر ديگران مي گذارد.

39

دور و بر بچه هايي مي گردد كه دردسر، درست مي كنند.

40

صداهايي مي شوند كه وجود خارجي ندارند (ديگران قادر به شنيدن آنها نيستند). (توضیح دهید: ___________________________________________)

41

بدون فكر عمل مي كند.

42

تنهايي را دوست دارد.

43

دروغ مي گويد، حيله گري و تقلب مي كند، ديگران را گول مي زند.

44

عادت به ناخن جويدن دارد.

45

زياد حساس است، زود عصبي و هيجان زده مي شود.

46

حركات و پرش هاي غيرارادي در اندام بدن خود دارد.

(توضیح دهید: __________________________________________)

47

خواب هاي وحشتناك مي بيند.

48

بچه هاي ديگر او را دوست ندارند.

49

يبوست دارد.

50

بسيار ترسوست و مضطرب مي شود.

51

احساس سرگيجه مي كند.

52

زياد احساس گناه مي كند.

53

زياد غذا مي خورد (پرخور است).

54

بيش از اندازه احساس خستگي مي كند.

55

اضافه وزن دارد.

56

از مشكلات و ناراحتي هاي جسمي زير در خود شكايت دارد (مشكلاتي كه بهنظر پزشكان جسمي نبوده و علت عصبي دارد)

الف)

درد در نقاط مختلف بدن

ب)

سردرد

ج)

حالت تهوع، احساس حال به هم خوردن

د)

ناراحتي چشمي (اگر با عینک برطرف نمی­شود)

(توضیح دهید: __________________________________________)

ه)

جوش يا ديگر مشكلات پوستي

و)

دل درد يا دل پيچه

ز)

استفراغ يا بالا آوردن

ح)

ساير ناراحتي ها

(قيد گردد: ____________________________________________)

57

بي دليل با ديگران كت ككاري مي كند.

58

با بيني، پوست يا ديگر قسمت هاي بدنش ور مي رود و آن­ها را زخم مي كند.

(توضیح دهید: __________________________________________)

59

با آلت تناسلي خود در حضور ديگران ور مي رود و بازي مي كند.

60

با آلت تناسلي خود زياد بازي مي كند.

61

در درس خواندن ضعيف است.

62

دست و پا چلفتي است.

63

ترجيح مي دهد با بچه هاي بزرگ تر از خودش باشد.

64

ترجيح مي دهد با بچه هاي كوچك تر از خود باشد.

65

از صحبت كردن با افراد غريبه خودداري مي كند.

66

خودش را مجبور به بعضي اعمال مي بيند (اعمال وسواسي).

(توضیح دهید: __________________________________________)

67

از منزل فرار مي كند.

68

زياد جيغ مي كشد.

69

مرموز و تودار است، مطالب را توي خودش نگه مي دارد.

70

چيزهايي را مي بيند كه وجود خارجي ندارند (ديگران قادر به ديدن آنها نيستند).

(توضیح دهید: __________________________________________)

71

کمرو و خجالتی است.

72

آتش افروزي مي كند.

73

مشكلات جنسي دارد.

(توضیح دهید: __________________________________________)

74

خودنمايي يا دلقك بازي مي كند.

75

بیش از حد ترسوست طوری که زهر ترک می­شود.

76

كمتر از بچه هاي ديگر مي­خوابد.

77

در طول روز و يا شب بيشتر از ديگر بچه ها مي خوابد.

(توضیح دهید: __________________________________________)

78

بی­توجه است یا به راحتی حواسش پرت می­شود.

79

در صحبت كردن و در بيان كلمات مشكل دارد (مثلاً لكنت زبان دارد).

(توضیح دهید: __________________________________________)

80

بدون هدف به جايي خيره مي شود.

81

در منزل بدون اجازه وسايل را برمي دارد (دزدي مي كند).

82

خارج از منزل بدون اجازه وسايل را برمي دارد (دزدي مي كند).

83

چيزهايي را كه احتياج ندارد جمع مي كند.

(توضیح دهید: __________________________________________)

84

رفتارهاي عجيب و غريب دارد.

(توضیح دهید: __________________________________________)

85

ایده­های عجيب و غريب دارد.

(توضیح دهید: __________________________________________)

86

كله شق و يك دنده، عبوس و زودرنج است.

87

در خلق و يا احساساتش تغييرات ناگهاني دارد.

88

زياد قهر مي كند و اخمو است.

89

بدگمان و شكاك است.

90

فحش مي دهد يا در صحبت هايش، كلمات زشت و وقيحانه به كار مي برد.

91

مي گويد از زندگي سير شده است و حرف هاي مأيوس كننده مي زند.

92

در خواب راه مي رود يا صحبت مي كند.

(توضیح دهید: __________________________________________)

93

زياد صحبت مي كند.

94

ديگري را مسخره و اذيت مي كند.

95

بدخلق يا تند مزاج است.

96

راجع به مسائل جنسي زياد فكر مي كند.

97

مردم را تهديد مي كند.

98

انگشت شست خود را مي مكد.

99

سیگار می­کشد، یا توتون و تنباکو را می­جود یا بو می­کشد.

100

در خواب رفتن مشكل دارد.

(توضیح دهید: __________________________________________)

101

از مدرسه گريزان است و فرار مي كند.

102

كم فعاليت و كم انرژي است.

103

غمگين، ناراحت و دل گرفته (افسرده) است.

104

بيش از حد پر سر و صدا است.

105

برای مقاصد غیردارویی مواد مخدر مصرف مي كند (به غیر از الکل و تنباکو).

(توضیح دهید: __________________________________________)

106

از نظر اجتماعی ناهنجار است و دست به تخریب اموال عمومی می­زند.

107

در روز شلوارش را خيس مي كند.

108

شب ادراري دارد.

109

ناله مي كند.

110

اگر كودك يا نوجوان پسر است «آرزو مي­كند دختر باشد»

اگر كودك يا نوجوان دختر است «آرزو مي­كند پسر باشد»

111

با ديگران ارتباط برقرار نمي كند و گوشه گير است.

112

نگران است.

113

چنانچه كودك يا نوجوان مشكلات ديگري دارد كه در فهرست بالا نيامده آنهارا بنويسيد.

1-     __________________________________________

2-     __________________________________________

3-     __________________________________________