اين پرسش‌نامه شامل 90 عبارت است. خواهشمند است هر يک ‌از اين عبارات را به‌دقت مطالعه کنيد و گزينه مورد نظر خود را در پاسخنامه ضميمه مشخص نماييد. در مقابل هر مشکل يا مسأله فقط يکي از گزينه‌ها را علامت بزنيد. هيچ سؤالي را بدون جواب رها نکنيد. اگر بدليلي تصميمتان عوض‌شد و خواستيد جواب خود را تغيير دهيد، سعي‌کنيد جواب قبلي را کاملاً پاک کنيد يا به‌نحوي مشخص سازيد که جواب نهايي مورد نظرتان کدام است. لطفاً از نوشتن يا علامت‌گذاری روی صفحات اين پرسشنامه خودداری فرمائيد.از همکاری شما سپاسگزاريم.

0-به هيچ‌وجه: يعني اين موضوع هيچ‌وقت براي من مسأله نبوده و هرگز مرا ناراحت نکرده‌است.

1-کمي: يعني اين مشکل يا مسأله بسيار کم براي من وجود داشته و ناراحتي مختصري براي من فراهم ساخته‌است، مثلاً يک يا دو‌بار در طول چند ماه گذشته با آن روبرو شده‌ام.

2-تا حدي: يعني اين مسأله در حد متوسطي براي من مطرح بوده و مرا ناراحت کرده‌است. مثلاً در طول چند هفته گذشته سه يا چهاربار اين مسأله را داشته‌ام.

3-زياد: يعني اين مشکل يا مسأله به دفعات متعدد مثلاً هر دو يا سه روز يکبار و با شدت زياد براي من اتفاق افتاده و تا حد زيادي باعث ناراحتي من شده‌است.

4-خيلي زياد: يعني اين مسأله يا مشکل تقريباً هر روز با شدت بسيار زياد براي من مطرح بوده و بي‌اندازه مرا ناراحت کرده‌است.

1. آيا در هفته گذشته يا امروز سردرد‌هايي داشته‌ايد؟
2. آيا بي‌جهت دلشوره داريد و توي دلتان مي‌لرزد؟
3. آيا فکرهايي که دوست نداريد، مرتباً وارد سر شما مي‌شوند و ولتان نمي‌‌کنند؟
4. آيا ضعف مي‌کنيد و سرتان گيج ‌مي‌رود؟
5. آيا در هفته گذشته نسبت به روابط زناشويي بي‌علاقه شده‌ايد؟
6. آيا دلتان مي‌خواهد از ديگران ايراد بگيريد؟
7. آيا فکر مي‌کنيد که اختيار فکرهاي شما دست ديگران است؟
8. آيا احساس مي‌کنيد به خاطر بيشتر گرفتاريهاي شما، ديگران را بايد سرزنش کرد؟
9. آيا فراموش‌کار شده‌ايد؟
10. آيا از ريخت و پاش‌ها (دراطراف) و سرسري‌گرفتنهاي (ديگران) ناراحت مي‌شويد؟
11. آيا زود دلخور و عصباني مي‌شويد؟
12. آيا در هفته گذشته، در ناحيه قلب يا سينه احساس دردهايي داشته‌ايد؟
13. آيا از رفتن به جاهاي وسيع و يا کوچه و بازار مي‌ترسيد؟
14. آيا ديگر قوه و بنيه سابق را نداريد و يا کند شده‌ايد؟
15. آيا فکر اينکه به زندگيتان خاتمه بدهيد، به سرتان آمده‌است؟
16. آيا صداهايي به گوشتان مي‌آيد که ديگران آنها را نمي‌شنوند؟
17. آيا لرزش داريد؟
18. آيا احساس مي‌کنيد که بيشتر مردم قابل اعتماد نيستند؟
19. آيا بي‌اشتها شده‌ايد؟
20. آيا زود به گريه مي‌افتيد؟
21. آيا در برابر جنس مخالف احساس خجالت يا ناراحتي مي‌کنيد؟
22. آيا احساس مي‌کنيد طوري گير افتاده‌ايد که نه راه پس داريد نه راه پيش؟
23. آيا ناگهان و به هيچ‌علتي مي‌ترسيد؟
24. آيا ناگهان آنچنان از کوره در مي‌رويد که نتوانيد جلوي خودتان را بگيريد؟
25. آيا مي‌ترسيد تنها از خانه بيرون برويد؟
26. آيا خود را براي هر چيزي سرزنش مي‌کنيد؟
27. آيا کمر درد داريد؟
28. آيا احساس‌مي‌کنيد که کارهايتان پيشرفت نمي‌کند مثل‌اينکه گره در کارتان افتاده‌باشد؟
29. آيا احساس تنهايي مي‌کنيد؟
30. آيا احساس غمگيني مي‌کنيد؟
31. آيا براي هر چيز کوچکي زياد دل‌نگران مي‌شويد؟
32. آيا نسبت به همه‌چيز بي‌علاقه شده‌ايد؟
33. آيا هميشه احساس ترس مي‌کنيد؟
34. آيا زود مي‌رنجيد؟ آيا حساس و زود‌رنج هستيد؟
35. آيا ديگران از فکرهاي شما بدون‌اينکه به آنها بگوييد، باخبر مي‌شوند؟
36. آيا فکر‌مي‌کنيد که ديگران حرف شما را نمي‌فهمند و يا درد شما را حس نمي‌کنند؟
37. آيا فکر مي‌کنيد رفتار مردم نسبت به شما دوستانه نيست يا‌اينکه شما را دوست ندارند؟
38. آيا براي اينکه کارها را درست انجام بدهيد مجبور هستيد خيلي آهسته کار کنيد؟
39. آيا قلبتان تند مي‌زند؟ طپش دارد؟
40. آيا در هفته گذشته حال تهوع و يا بهم‌خوردگي داشته‌ايد؟
41. آيا در ميان کساني که مثل شما هستند احساس مي‌کنيد از آنها کمتر هستيد؟
42. آيا در عضلاتتان احساس کوفتگي مي‌کنيد؟
43. آيا احساس مي‌کنيد که ديگران شما را زير نظر دارند و يا درباره شما با يکديگر حرف مي‌زنند؟
44. آيا دير خوابتان مي‌برد؟ خواب رفتن برايتان مشکل است؟
45. وقتي کاري را انجام مي‌دهيد آيا  مجبور هستيد آن را چندبار تکرار‌کنيد تا مطمئن شويد که آن را درست انجام‌داده‌ايد؟ براي مثال در را چندبار امتحان کنيد تا مطمئن شويد که بسته است، يا چندبار به چراغ خوراک‌پزي سر بزنيد تا مطمئن شويد خاموش است.
46. آيا تصميم گرفتن برايتان مشکل است؟
47. آيا از مسافرت با قطار يا هر وسيله نقليه عمومي ديگري مي‌ترسيد؟
48. آيا نفستان تنگ مي‌شود؟
49. آيا ناگهان احساس مي‌کنيد گر گرفته‌ايد (داغ شده‌ايد) و يا يخ کرده‌ايد؟
50. آيا تصور مي‌کنيد که گاهي سرتان از فکر خالي مي‌شود؟
51. آيا مجبور هستيد بعضي کارها را نکنيد يا بعضي جاها نرويد يا دست به بعضي چيزها نزنيد براي اينکه از آنها مي‌ترسيد؟
52. آيا قسمتهايي از بدنتان خواب مي‌رود يا گزگز (سوزن سوزن) مي‌شود؟
53. آيا گاهي احساس مي‌کنيد که چيزي در گلويتان گير کرده‌است؟
54. آيا نسبت به آينده نااميد هستيد؟
55. آيا وقتي کاري را انجام مي‌دهيد برايتان مشکل است که تمام حواستان را جمع آن بکنيد؟

آيا در بعضي از قسمتهاي بدنتان احساس ضعف مي‌کنيد؟

1. آيا عصبي (کم تحمل) هستيد و زود از جا در مي‌رويد؟
2. آيا در دستها يا پاها احساس سنگيني مي‌کنيد؟
3. آيا به مرگ و مردن زياد فکر مي‌کنيد؟
4. آيا پرخوري مي‌کنيد؟
5. آيا وقتي توجه مردم به شماست يا درباره شما در حضور خودتان حرف‌مي‌زنند ناراحت مي‌شويد؟
6. آيا فکرهايي به سرتان مي‌آيد که مال خودتان نيست؟
7. آيا حس مي‌کنيد که ميل شديدي به کتک‌زدن و يا آسيب‌رساندن به ديگري داريد؟
8. آيا صبح‌ها زودتر از معمول بيدار مي‌شويد؟
9. آيا خود را مجبور به تکرار بعضي کارها مانند شستن يا دست‌زدن به چيزهايي مي‌بينيد؟
10. آيا فکرها و عقيده‌هايي داريد که ديگران آنها را قبول ندارند؟
11. آيا وقتي با ديگران هستيد بيش از حد در فکر و رفتارتان مراقب هستيد که مبادا کاري‌کنيد که آبرويتان برود؟ (مبادا خطايي از شما سر بزند؟)
12. آيا گاهي حس‌مي‌کنيد که دلتان مي‌خواهد چيزي را پرت‌کنيد، خرد‌کنيد، يا بشکنيد؟
13. آيا فکرها و عقيده‌هايي داريد که ديگران آنها را قبول ندارند؟
14. آيا وقتي در جمع مردم هستيد، احساس ناراحتي و غريبگي مي‌کنيد مثل اينکه با آنها فرق داريد يا اينکه از آنها خجالت مي‌کشيد؟
15. آيا انجام هرکاري به نظرتان پر زحمت مي‌آيد؟
16. آيا ناگهان دچار هول شديد و وحشت‌زدگي مي‌شويد؟
17. آيا در بين جمعيت از اينکه چيزي بخوريد يا بياشاميد ناراحت مي‌شويد؟
18. آيا زيادي درگير مي‌شويد و جروبحث مي‌کنيد؟
19. آيا وقتي تنها مي‌مانيد مضطرب مي‌شويد؟ مي‌ترسيد؟ (ترس ورتان مي‌دارد؟)
20. آيا ديگران قدر و قيمت کارهاي شما را نمي‌دانند؟
21. آيا در ميان جمع هم خود را تنها حس مي‌کنيد؟
22. آيا طوري بي‌قرار و ناآرام مي‌شويد که نمي‌توانيد يکجا بنشينيد؟
23. آيا فکر مي‌کنيد که آدم به دردنخور و بي‌ارزشي شده‌ايد؟
24. آيا احساس مي‌کنيد که اتفاق بدي برايتان خواهد افتاد؟
25. آيا زود داد و فرياد راه مي‌اندازيد و چيزها را پرت مي‌کنيد؟
26. آيا مي‌ترسيد که مبادا در انظار مردم غش کنيد و بيفتيد؟
27. آيا حس مي‌کنيد که اگر به ديگران زياد رو بدهيد، سوارتان بشوند؟
28. آيا فکر مي‌کنيد خيالاتي شده‌ايد؟
29. آيا فکر مي‌کنيد آنقدر گناهکاريد که بايد عذاب و عقوبت ببينيد؟
30. آيا فکرها و شکل‌هاي خيالي ترسناک به سرتان مي‌آيد؟
31. آيا خيال مي‌کنيد که عيب و نقص يا اختلال عمده‌اي در بدنتان پيدا شده‌است؟
32. آيا هرگز با کسي احساس صميميت کرده‌ايد؟
33. آيا بيشتر اوقات احساس تقصير و گناه مي‌کنيد؟
34. آيا افکار جنسي ناراحت‌کننده‌اي داريد؟

پايابي مقياس‌هاي 9گانه آزمونSCL-90-R  

در جدول4-17 پايابي و شاخص‌هاي آمار توصيفي (ميانگين و انحراف استاندارد) هر يک از مقياس‌هاي 9گانه آزمون SCL_90-R  با توجه به کل حجم نمونه مورد بررسي (1100نفر) ارائه شده است.

جدول 4-17، پايابي، ميانگين و انحراف استاندارد هر يک از مقياس‌هاي 9 گانه

آزمون90_R   SCL_در کل حجم نمونه مورد بررسي (1100نفر)