1)     غمگینی

0- من احساس غمگيني نمي كنم.

1- من خیلی اوقات احساس غمگینی می کنم.

2- من هميشه غمگین هستم.

3- باندازه اي غمگين و بي نشاطم كه تاب تحملش را ندارم.

6) احساس تنبیه

0- احساس نمي كنم دارم تنبیه مي شوم.

1- احساس مي كنم شاید تنبیه شده ام.

2- من انتظار تنبیه شدم را دارم

3- من احساس می کنم که دارم تنبیه می شوم.

2)      بدبینی

0- نسبت به آينده بدبيني يا دلسردي خاصي ندارم.

1- من بیشتر از گذشته نسبت به آينده دلسرد هستم.

2-  من انتظار ندارم اوضاع بر وفق مرادم باشد.

3- احساس مي كنم كه اميدي به آينده ندارم و اوضاع فقط بدتر می شود.

7) دوست نداشتن خویش

0- من همان احساسی را درمورد خودم دارم که همیشه داشته ام.

1- من اعتماد به نفسم را از دست داده ام.

2- من از خود مأيوس شده ام.

3- من خودم از خودم بدم می آید.

3)      شکست گذشته

0- احساس نمي كنم كه شخص شكست خورده اي باشم.

1- من بیش از آنچه که باید  شكست خورده‌ام.

2- هروقت به زندگي گذشته ام می نگرم، شکستهای زیادی را می بینم.

3- من احساس مي كنم به عنوان یک انسان، یک شکست خورده تمام عیار هستم.

8) خود انتقادی

0- من بیشتر از حد معمول از خودم انتقاد نمی کنم و یا خودم را مقصر نمی دانم.

1- من بیشتر از گذشته از خودم انتقاد می کنم.

2- من به خاطر تمامی اشتباهاتن از خودم انتقاد می کنم.

3- من خودم را برای هر چیز بدی که اتفاق بیافتد مقصر می دانم.

4)      لذت نبردن

0- من به اندازه گذشته از زندگی لذت می برم.

1- من به اندازه گذشته از زندگی لذت نمی برم.

2- من از آنچه که قبلا از آنها لذت می بردم خیلی کم لذت می برم.

3- من اصلا نمی توانم از چیزهایی که قبلا از آنها لذت می بردم هیچ لذتی ببرم.

9) افکار خودکشی یا تمایل به خودکشی

0- من هیچ نوع فکری درمورد کشتن خودم ندارم.

1- من به کشتن خودم فکر کرده ام ولی این کار را نمی كنم.

2-  من دلم می خواهد خودم را بکشم.

3- اگر این امکان را داشتم خودم را می کشتم.

5)      احساس گناه

0- من به طور خاصی احساس گناه نمی کنم.

1- من درمورد خیلی چیزهایی که انجام داده ام و باید انجام می داده ام، احساس گناه می کنم.

2- من اغلب اوقات احساس گناه می کنم.

3- من همواره احساس گناه می کنم.

10) گریه کردم

0- من بیشتر از گذشته گریه نمی کنم.

1- من بیشتر از گذشته گریه می کنم.

2- من به خاطر هر چیز کوچکی گریه می کنم.

3- من دلم می خواهد گریه کنم ولی نمی توانم.

11) بی قراری

0- من من بیشتر ا زحد معمول بی قرار و تحریک پذیر نیستم.

1- من من بیشتر ا زحد معمول احساس بی قراری می کنم و تحریک پذیر شده ام.

2- من به قدری بی قرار و نا آرام هستم که نمی توانم آرام باقی بمانم.

3- من به قدری بی قرار و نا آرام هستم که باید دایما یا حرکت کنم یا به کاری مشغول باشم.

17) تحریک پذیری

0- من بیشتر از حد معمول تحریک پذیر نیستم.

1-  من بیشتر از حد معمول تحریک پذیر هستم.

2- من به مراتب بیشتر از حد معمول تحریک پذیر هستم.

3-  من تمام مدت تحریک پذیر هستم.

12) از دست دادن علاقه

0- من علاقه ام را به سایر آدمها یا فعالیتها از دست نداده ام.

1- من در مقایسه با قبل، کمتر به سایر آدمها یا چیزها علاقمندم.

2- من بیشتر علاقه ام را به سایر آدمها یا چیزها از دست داده ام.

3- علاقمند شدن به هر چیزی برایم دشوار است.

18) تغییر در اشتها

0- من هیچ تغییری در اشتهایم تجربه نمی کنم.

1-  الف- اشتهای من تا حدودی کمتر از حد معمول است.

1-      ب- اشتهای من تا حدودی بیشتر از حد معمول است.

2-      الف- اشتهای من به مراتب کمتر از گذشته است.

2-      ب- اشتهای من به مراتب بیشتر از حد معمول است.

3-      الف- من اصلا اشتها ندارم.

3-      ب-  من همیشه اشتهای به غذا دارم.

13) بی تصمیمی

0- من تقریبا به خوبی گذشته تصمیم می گیرم.

1- به نظرم می آید که تصمیم گیری برایم مشکلتر از حد معمول است.

2- من در تصمیم گیری بیشتر از گذشته مشکل دارم.

3- من در گرفتن هر نوع تصمیم مشکل دارم.

19) اشکال در تمرکز

0- من می توانم به خوبی گذشته تمرکز داشته باشم.

1- من نمی توانم به خوبی گذشته تمرکز داشته باشم.

2- خیلی سخت است که فکرم را روی هر چیزی به مدت طولانی متمرکز کنم.

3- من متوجه شده ام که نمی توانم روی هیچ چیزی تمرکز کنم.

14) بی ارزشی

0- من احساس نمی کنم که بی ارزش هستم.

1- من خودم را به اندازه گذشته ارزشمند و مقید نمی بینم.

2- من احساس می کنم در مقایسه با سایر آدمها کم ارزشتر هستم.

3- من بی نهایت احساس بی ارزشی می کنم.

20) خستگی یا کسالت

0- من بیشتر از حد معمول خسته یا کسل نیستم.

1- زودتر و بیشتر از حد معمول خسته یا کسل می شوم.

2- من به قدری خسته یا کسل می شوم که نمی توانم بسیاری از کارهایی را که قبلا می کردم، انجام دهم.

3- من به قدری خسته یا کسل می شوم که نمی توانم اغلب کارهایی را که قبلا می کردم، انجام دهم.

15) از دست دادن انرژی

0- من به اندازه گذشته انرژی دارم.

1- من کمتر از گذشته انرژی دارم.

2- من به آن اندازه انژی ندارم که خیلی کار کنم.

3- آن قدر بی انرژی هستم که نمی توانم هیچ کاری انجام دهم.

21) از دست دادن علاقه جنسی

0- من متوجه تغییر تازه ای در علاقه جنسی ام نشده ام.

1- من کمتر از گذشته به امور جنسی علاقه دارم.

2- من در حال حاضر به مراتب کمتر به امور جنسی علاقه دارم.

3- من علاقه جنسی ام را کاملا از دست داده ام.

16)تغییر در الگوی خواب

0- من هیچ تغییری در سبک خوابیدنم تجربه نکرده ام.

1-      الف- من تا حدودی بیشتر از حد معمول می خوابم.

1-      ب- من تا حدودی کمتر از حد معمول می خوابم.

2-      الف- من خیلی بیشتر از حد معمول می خوابم.

2- ب- من خیلی کمتر از حد معمول می خوابم.

3-      الف- من بیشتر اوقات روز زا می خوابم.

3- ب- من یک الی دو ساعت زودتر بیدار می شوم و نمی توانم مجددا بخوابم.