عبارتهاي زير احساسهايي را توصيف مي‌کنند که ممکن است فردي در رابطه با فردي ديگر داشته باشد. لطفاً در کنار هر عبارت مشخص کنيد که آن عبارت تا چه حد در مورد شما درست يا غلط است. لطفاً نظر خود را در مورد تمامي عبارتها مشخص کنيد. در جاي خالي کنار هر عبارت يکي از عددهاي 0 ، 1، 2، 3، 4 يا 5 را بنويسيد. هر يک از اين عددها نشان‌دهنده معاني زير مي‌باشند:

5= کاملاً درست است.

4= درست است.

3= احتمالاً درست است. يا اينکه بيشتر درست است تا غلط.

2= احتمالاً غلط است. يا اينکه بيشتر غلط است تا درست.

1= غلط است.

0= کاملاً غلط است.

.....   1- اگرهمسرتان با عقايد شما موافقت نکند، بدين معنا است که وي احتمالاً نسبت به شما چندان نظر مثبتي ندارد.

.....   2- من فکر نمي‌کنم که همسرم بتواند همه حالات خلقي مرا بفهمد.

.....   3- صدمات وارد شده به مراحل اوليه يک رابطه احتمالاً جبران پذير نيستند.

.....   4- فکر مي‌کنم که اگر نتوانم همسرم را از نظر جنسي کاملاً راضي کنم آشفته ‌شوم.

.....   5- زنان و مردان نيازهاي هيجاني و عاطفي اوليه يکساني دارند.

.....   6- نمي‌توانم بپذيرم که همسرم با من موافق نباشد.

.....   7- اگر مجبور باشم به همسرم بگويم که چيزي برايم مهم است اين بدين معنا نيست که وي نسبت به من حساس نبوده است.

.....   8- به نظر نمي‌رسد همسرم بتواند رفتاري به جز رفتار فعلي خود داشته باشد.

.....   9- اگر من آماده ارتباط جنسي نباشم ولي همسرم خواهان آن باشد اين موضوع مرا آشفته نمي‌کند.

.....   10- سوء‌تفاهم‌ها  بين  زوجين معمولاً به دليل تفاوت‌هاي روان‌شناختي مادرزادي بين زنان و مردان مي‌باشد.

.....   11- اگر همسرم با يکي از ايده‌هاي مهم من موافقت نکند، آن را يک توهين به شخص خود مي‌دانم.

.....   12- اگر همسرم تشخيص ندهد که من چه احساسي دارم و مجبور باشم احساسم را به او بگويم بسيار آشفته مي‌شوم.

.....   13- يک همسر مي‌تواند ياد بگيرد که نسبت به نيازهاي همسرش بيشتر پاسخ‌دهنده باشد.

.....   14- يک شريک جنسي خوب مي‌تواند هر وقت که ضروري باشد خود را از نظر جنسي برانگيزاند.

.....   15- مردان و زنان احتمالاً هيچگاه جنس مخالف را به خوبي نخواهند فهميد.

.....   16- وقتي همسرم ديدگاهي متفاوت با ديدگاه مرا ارايه مي‌کند خشنود مي‌شوم.

.....   17- افرادي که رابطه‌ای نزديک و صميمي با هم دارند مي‌توانند نيازهاي همديگر را احساس کنند، درست مثل اينکه قادرند ذهن يکديگر را بخوانند.

.....   18- صرف اينکه همسرم به نحوي رفتار کرده است که باعث آشفتگي من شده به اين معنا نيست که در آينده هم چنين خواهد کرد.